恶性心律失常的“ABCD”处理策略
对于恶性心律失常的定义，目前还没有统一的标准，一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常[1]。
由于恶性心律失常可在短期内导致严重后果，是心脏猝死的主要原因，因此应当高度重视、早期识别并积极处理。在恶性心律失常发作时应采取各种措施终止心律失常，恢复血流动力学稳定，包括心肺复苏、电复律、药物治疗、临时起搏等。
学者Trappe[2]将恶性心律失常的急诊治疗措施概括为“5A”及“BCD”治疗策略，“5A”即腺苷(adenosine)、肾上腺素(adrenaline)、阿吗灵(ajmaline)、胺碘酮(amiodarone)、阿托品(atropine)，“BCD”即β受体阻滞剂(beta-blockers)、电复律(cardioversion)、电除颤(defibrillation)。
“5A”
1.腺苷
腺苷可通过与窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的有效不应期、减慢房室传导以及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。腺苷对大部分室上性心动过速患者有效，能终止90%以上的室上性心动过速发作；对心房扑动、心房颤动无效，但能减慢房室传导，减慢心室率。使用方法为首剂6mg(1～2s内快速静注)，3min后若室上性心动过速未终止，再次快速静注12mg。不良反应为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为30～60s。
2.肾上腺素
心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除颤治疗失败后，应尽早开通静脉通道，给予静脉内药物支持治疗。目前心脏骤停时的抢救用药仍首选肾上腺素。临床上常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5min重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。多项研究认为大剂量肾上腺素(5mg)给药优于常规剂量(1mg)的重复给药，大剂量肾上腺素可升压及增加冠状动脉血流。
3.阿吗灵
宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后，血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。
若为室性心动过速持续时间＞30s，且为血流动力学稳定的单形性室性心动过速，则首选胺碘酮(150～300mg静注，1050mg/d静滴维持)或普鲁卡因胺(10mg/kg)静注或阿吗灵(50～100mg静注)。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米，可用对室上性心动过速、室性心动过速均有效的阿吗灵。
但近年来的研究[3]发现阿吗灵可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患者中可能恶化心律失常，导致心室颤动甚至心脏骤停的发生，因此临床应用甚少。
4.胺碘酮
胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，药物性致心律失常发生率远低于其它Ⅲ类抗心律失常药，其机制可能为胺碘酮可作用于多种钾离子通道、钾离子电流。是目前可用于治疗室上性心动过速、室性心动过速的最有效的抗心律失常药，尤其适用于致命性室性心动过速患者。
单形性、持续性(＞30s)室性心动过速，若患者血流动力学稳定可选用胺碘酮(150～300mg/5min静注，1050mg/d静滴维持)。胺碘酮可作为多形性室性心动过速患者的抢救用药。多形性室性心动过速的治疗需注意观察有无潜在器质性疾病以及明确心律失常发生的机制。
5.阿托品
阿托品能恢复窦房结功能，加快房室结传导，改善因副交感神经兴奋引起的缓慢型心律失常，可用于由迷走反射所致的窦性心动过缓、房室结阻滞以及心脏骤停。对于心肌缺血所致的缓慢型心律失常应禁用阿托品，其机制为阿托品可增加房室结组织的需氧量、加重缺血，使缓慢型心律失常恶化。
B（β受体阻滞剂）
β受体阻滞剂抗心律失常作用机制十分独特，兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用，中枢性抗心律失常作用，抗心室颤动，降低猝死率作用，改善交感神经过度兴奋或交感电风暴作用，兼有“治标”与“治本”作用。
2006年AHA/ESC/ACC[4]专家共同提出的β受体阻滞剂抗心律失常治疗的应用指南提示，β受体阻滞剂被推荐为多种心律失常治疗的Ⅰ类和Ⅱa类指征，为多种快速性心律失常的首选药物，为心房颤动急性发作期及长期心室率控制及预防的Ⅰ类推荐用药。
极快速型心律失常急性发作时，常伴有不同程度的血流动力学障碍及交感神经过度兴奋，甚至交感风暴，需紧急静注β受体阻滞剂。对于多形性室性心动过速的交感电风暴，β受体阻滞剂是最有效的可单独使用的药物，可作为首选药物静脉给药。
C（电复律）
适应证主要包括致命性恶性心律失常及持续时间较长的快速型心律失常。对于任何快速型的心律失常，如血流动力学障碍或出现低血压、休克、充血性心力衰竭等，应迅速施行电复律。
成人心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动电复律起始能量分别为100～200J、50～100J、100～150J、100～200J、200～360J，后续复律可采取逐级递增的能量水平。
儿童室上性心动过速、室性心动过速，起始能量0.5～1J/kg，失败后可改用2J/kg。
D（电除颤）
心室颤动是心脏骤停患者中最常见的心律失常，终止心室颤动最有效的方法为电除颤，心室颤动终止率随时间锐减，心室颤动可数分钟内恶化为心脏骤停，因此早期电除颤是生存链中最关键的一环。与电复律区别为，电除颤主要用于心室颤动与心室扑动，电复律主要用于心房颤动、室上性心动过速或室性心动过速；电除颤可以同步或非同步放电，电复律仅能同步放电。
一般认为，电除颤能量过小，不足以终止心室颤动；若除颤能量过高，又引起心律失常和心肌损伤。电除颤能量应从低开始，胸外100～300J，儿童2J/kg；胸内10～30J，儿童5～20J。
恶性心律失常危害大，可在短期内导致严重后果甚至猝死，应早期识别并积极处理。及时、准确的诊断是急诊救治的必要前提，发现潜在性心内、心外因素以及明确心律失常的具体机制是采取最佳措施的重要条件。
作者：王松云；鲁志兵；余锂镭；黄兵；廖凯；萨仁高娃；阳康；江洪
单位：武汉大学人民医院
来源：《恶性心律失常的急诊识别与处理》(《心血管病学进展》2014年第2期186-190页)
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参考文献：
[1] Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death):developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Societ[J].Circulation,2006,114(10):e385-484.
[2] Trappe HJ.Life-threatening brady-and tachyarrhythmias[J].Internist (Berl),2010,51(8):975-976,978-980,982-986.
[3]Brugada J,Brugada P,Brugada R.The ajmaline challenge in Brugada syn-drome:a useful tool or misleading information[J].Eur Heart J,2003,24(12):1085-1086.
[4]Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation)[J].Eur Heart J,2006,27(16):1979-2030.
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提起恶性心律失常，无论年资多高的临床医生心肝都得「颤一颤」，因为它可以短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死。这就像突然吹响了冲锋陷阵的号角，要求医生必须像训练有素的士兵一样反应敏捷。
只有迅速识别并果断处理各种恶性心律失常，才能打赢这场生死之战。下面我们就将介绍临床常见恶性心律失常的特点及应对之策。
快速型心律失常
心室颤动
心室颤动是由心室许多并行的异位起搏点同时放电引起，导致心室不规则快速抽动，心室率 350-450 次/分（图 1A）。
这时的心室就像「一个装满蠕虫的袋子」，快速、无效、毫无规律的抽动，心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群（图 1B）。
心脏失去了机械泵功能，无法维持有效的血流动力学，病人将直面死亡威胁，军情可谓十万火急!
图1 A 图示心室多个异位起搏点同时放电，引发心室不规则、快速抽动。B 图示各种不同形态的室颤，但共同特征为心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群。
处理
1. 应尽早 CPR：规范、及时、高质量的 CPR 是抢救成功的关键！
2. 尽早电复律。一旦取得除颤仪，立即以最大能量（双相波 200J，单相波 360J）非同步直流电复律。
3. 实施至少 2 分钟 CPR 和 1 次电复律后室颤仍持续，可静推肾上腺素 1 mg，之后再次电复律。
4. 对 CPR、电复律、肾上腺素均无效时，可静推胺碘酮，之后再次电复律。
5. 无胺碘酮或不适用时，可选择静推利多卡因。
6. 室颤终止后应进行复苏后处理，并及时纠正室颤的病因和诱因。
心室扑动是心室异位起搏点以 250～350 次/分的速率快速放电引起的，一系列快速、形态相似的平滑正弦波是其显著特点（图 2A）。
需要注意的是，室扑很少自行恢复，几乎不可避免演变成室颤（图 2B）。
图 2 A 图示室扑发作时心电描记显示一系列连续平滑的正弦波；B 图示室扑演变成室颤的过程。
处理
室扑往往难以持久，很快蜕变成室颤，故处理方法基本和室颤相同。
TIPS：
室颤室扑时，须分秒必争！
CPR 和电复律是首要任务，药物治疗是第 2 位的！
室性心动过速
室性心动过速是由心室异位起搏点突然起搏引起，室率约 150-250 次/分，特征为连续、巨大、畸形的宽 QRS 波群（图 3A）。
室速发作期间，窦房结仍然起搏心房，心房和心室均有独立速率，即「房室分离」。正因为「房室分离」，偶尔会发现 「心室夺获波」和「室性融合波」（图 3B），据此可明确室速诊断，也可与室上速伴差传相鉴别。
室速包括持续性单形性室速（图 3A）、尖端扭转性室速（图 3C）、多形性室速、紊乱性室速等多种类型。
其中，尖端扭转性室速是一种伴有 QT 间期延长（校正 QT 间期女性＞480ms，男性＞470ms）的特殊类型室速。
有反复发作和自行终止的特点，也可蜕变为室颤，临床多表现为反复发作的阿斯综合征。
「尖端扭转性」指一连串室性波群的主波正负方向连续不断变化，心电描记的外形酷似一条扭曲的丝带（图 3C）。
图 3 A 图示一个高度兴奋的心室异位起搏点突然引起一系列快速、宽大畸形的 QRS 波群。B 图示室性融合波，据此可明确室速诊断。C 图示尖端扭转性室速。
处理
1. 血流动力学不稳定的持续性室速患者应立即电复律。
2. 血流动力学稳定的持续性室速患者，可首先应用抗心律失常药物，也可电复律。抗心律失常药物首选静脉胺碘酮，采用负荷量加维持量，连续用药 3～4 天。
静脉用药当天应开始口服胺碘酮片，起始剂量 200 mg tid。胺碘酮无效或不适用时，可考虑静推利多卡因。
3. 出现室速风暴时，可联合应用胺碘酮和 β 受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。
4. 反复室速患者应注意及时纠正电解质紊乱。
5. 最佳药物治疗后仍反复室速的血流动力学不稳定患者，应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持装置。
6. 发生尖端扭转性室速的患者，首要措施是寻找一切可引起 QT 间期延长的药物并纠正相关因素。
7. 发作频繁且不易自行转复的尖端扭转性室速患者，可缓慢静推硫酸镁。
8. 尖端扭转性室速患者应积极补钾，维持血钾浓度在 4.5 mmol/L～5.0 mmol/L。
TIPS：
当室速与室上速伴差传短时间难以鉴别时，立即按照室速处理。
预激和房颤若单独发生，并不可怕；一旦同时出现，就像「干柴」遇到「烈火」，后果很严重！
心电图特征：
1. P 波消失，代之以小 f 波；
2. RR 间期绝对不等，心室率快而未经治疗者，心室率大多＞180 次/分；
3. QRS 波为融合波，极性不变，形态基本一致（图 4）。
预激合并房颤的心电图需与室速鉴别：若发现少数经房室结下传的窄 QRS 波群，或在宽 QRS 波群中寻找到 δ 波，均有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，也可明确诊断为预激合并房颤。
预激合并房颤会导致心室的快速不规则收缩，影响射血功能，又极易诱发室速、室颤，临床医师需高度警惕，及时处理。
处理方法
1. 若血液动力学不稳定且短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。起始电量 100～200 J（双相波），200 J（单相波）。
一次复律无效，应紧接着再次复律（最多 3 次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波 200J，单相波 300 J。
2. 若血流动力学尚稳定，可使用胺碘酮或普罗帕酮尝试药物复律，但效果一般不理想，无效时应尽早电复律。
3. 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，因这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。
4. 复律后建议患者接受射频消融治疗。
严重缓慢型心律失常
病态窦房结综合征
定义：病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome，SSS）是由于窦房结功能障碍和室上性（心房和交界区）异位起搏点反应迟钝和功能失调，异位起搏点因脱逸机制失常而不能行使代偿起搏功能。
SSS 常表现为显著窦缓或反复发作的窦性阻滞或窦性停搏（图 5A）。
SSS 也可能发展为间歇性室上速（有时甚至为房扑或房颤），发作间歇夹杂着窦缓，这就是「快慢综合征」（图 5B）。
处理方法
1. 症状性心动过缓应尽早实行起搏治疗。
2. 严重窦缓、窦性停搏患者可静推阿托品提升心率。
3. 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。
4. 积极寻找并治疗可逆性病因。
完全性房室传导阻滞是指窦性节律的心房冲动被完全阻滞，无法下传心室，而阻滞水平以下的异位起搏点脱逸以其固有频率起搏心室（图 6）。
完全性房室传导阻滞若心室率极慢，患者可能会因脑供血不足而失去知觉，发生「阿斯综合征」而危及生命。
处理方法
1. 尽早起搏治疗。
2. 应用多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素提升心率，也可用于起搏治疗前的过渡。
3. 积极寻找并治疗可逆性病因。
4. 阿托品不宜用于完全性房室传导阻滞伴室性逸搏的患者。
严重缓慢性心律失常首先应尽早起搏治疗，其次才是应用药物提升心率。
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